CONTOH SURAT KUASA KHUSUS

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                           : Alvin Ramdhan

Tempat/Tgl.Lahir        : Purwokerto/ 12 Maret 1975

Tanda Pengenal           : 3208091203750002

Alamat                          :Jl. Otista Gg. Melati V Rt.05/Rw.05 No. 161 lingk. Pasapaen 1, kel. Kuningan, Kec. Kuiningan, Kab. Kuningan. Jawa Barat

Menerangkan Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama                           : Rini Oktavia

Tempat/Tgl. Lahir       : Karawang/ 23 Desember 1980

Tanda Pengenal           : 3208092312800005

Alamat                          : Jl. Otista Gg. Melati V Rt.05/Rw.05 No. 161 lingk. Pasapaen 1, kel. Kuningan, Kec. Kuiningan, Kab. Kuningan. Jawa Barat

Selaku Istri dan Ahli waris polis asuransi.

KHUSUS

            Untuk mewakili atau bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa sebagai pemegang polis asuransi Jiwa PT Bumi Putra Tbk dengan nomor polis 2001689317 atas nama Alvin Ramdhan.

            Untuk itu menerima kuasa dikuasakan untuk menarik dana polis asuransi, mengubah dan atau memperpanjang polis asuransi atas nama pemberi kuasa secara penuh .

            Kekuasaan ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan (recht van substitute) baik sebagian atau keseluruhannya kepada lain orang.

            Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat diperguanakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                            Jakarta, 5 januari 2013

Penerima Kuasa,                                                                                  Pemberi Kuasa

                                                                                                             MATERAI 6000

(Rini Oktaviani)                                                                                   (Alvin Ramdhan)