CONTOH SURAT PERMOHONAN

Bandung,12 April 2013

                                                                                                Kepada:

Yang terhormat Bapak Ketua pengadilan Negeri (1) Bandung

           di-Bandung.

Dengan hormat,

            Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Teten Tendiyanto S.H.,M.H., Advokat, berkantor di Jalan A.H.Nasution No. 44, Bandung, berdasarkan surat kuasa ttgl. 9 April 2013, terlampir, bertindak untuk dan atas nama Tuan: Opik Rozikin, bertempat tinggal di Jalan Soekarno No. 21 Bandung, dengan ini hendak menandatangani dan memajukan surat permohonan ini, selanjutnya akan disebut PEMOHON.

            Adapun mengenai permohonannya adalah sebagai berikut:

            Bahwa Pemohon pada tgl. 12 Mei 2011 di Bandung telah menikah dengan isteri Pemohon yang bernama Margareta, seperti terbukti dari petikan Akta Perkawinan No.129/2011 ttgl.16 Mei 2011 yang dikeluarkan oleh kantor Catatan Sipil di Bandung (foto copie, terlampir);

            Bahwa selama dalam ikatan perkawinan dengan isteri dengan isteri pemohon tersebut, telah dilahirkan oleh isteri pemohon seorang anak perempuan yang diberi nama MARIA, pada tanggal 1 Januari 2013 pukul 23 W.I.B. di kota Bandung;

            Bahwa tentang kelahiran dari anak pemohon tersebut telah dicatat dalam daftar Buku tentang Kelahiran yang disediakan bagi Warganegara Indonesia berdasarkan Stbl. 1933 No. 75 juncto Stbl. 1936 No. 607 di Kantor Catatan Sipil di Bandung;

            Bahwa dalam Akta Kelahiran anak pemohon tersebut, terdapat suatu kekeliruan, di mana seharusnya tertulis anak perempuan dari suami-isteri: Opik Rozikin dan Margareta, seperti terbukti dari petikan Akta kelahiran No.  200/2011 ttgl 31 Desember 2013 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil di Bandung (foto copie, terlampir);

            Bahwa berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan oleh Dokter Gumilar di Bandung ttgl 1 Januari 2013, terbukti bahwa pada tanggal 1 jaanuari 2013 telah dilahirkan seorang anak perempuan yang diberi nama: MARIA, dari seorang ibu bernama Margareta dan ayahnya Opik Rozikin;

            Bahwa pemohon sebagai ayah dari anak tersebut sangat berkepentingan sekali, agar terhadap Akta kelahiran yang keliru mengenai jenis kelamin dari anak pemohon tersebut diperbaiki.

            Maka berdasarkan segala apa yang terurai di atas, pemohon memohon dengan hormat sudilah 

kiranya Pengadilan Negeri di Bandung berkenan menetapkan:

-          Mengabulkan permohonan pemohon tersebut di atas;

-     Memerintahkan atau setidak-tidaknya memberikan kuasa kepada pegawai Catatan Sipil di Bandung untuk memperbaiki Akta Kelahiran No. 200/2013 yang terdapat dalam daftar Buku tentang Kelahiran bagi Warganegara Indonesia berdasarkan Stbl. 1933 No. 75 juncto Stbl. 1936 No. 607 terhadap perkataan: “anak laki-laki dari suami-isteri: Opik Rozikin dan Maegareta” dicoret dan sebagai gantinya ditulis: “anak perempuan dari suami-isteri: Opik Rozikin dan Margareta.”

                                                                                         Hormat kuasa pemohon,

                                                                                  (Teten Tendiyanto S.H.,M.H)